14° PORTFOLIO INSIEME
   Viagrande 13/15 giugno 2014

N° Scheda_________

Nome__________________ Cognome_____________________

Via___________________________________________N.____

CAP__________Città__________________________________

E-mail______________________________________________

Tessera FIAF_____________ Telefono____________________

Eventuale circolo d’appartenenza_________________________

____________________________________________________

Quota di partecipazione_________________________________

PORTFOLIO n.1  	  B/N   –   CLP

Titolo					       

_________________________________________anno_______

PORTFOLIO n.2	  B/N    –   CLP

Titolo					       

_________________________________________anno_______

Per espressa approvazione del D.L. 196/2003 sul trattamento 
dei dati personali.

Firma_______________________________________________